Form Pendaftaran Akun Pemohon Tipe Perorangan
Silahkan anda lengkapi formulir pendaftaran akun dibawah ini :
Perhatian !
- Data yang diisi harus sesuai dengan e-KTP.
- Pastikan Email anda aktif dan benar, karena akan dipergunakan untuk pengiriman notifikasi/pemberitahuan.
Username *
Username tidak tersedia
Password *
Konfirm Password *
PEMOHON
No. EKTP *
EKTP Sudah terdaftar!
Nama Lengkap *
Alamat Lengkap *
Email *
Email sudah terdaftar!
EKTP Sudah terdaftar!
No.Handphone *
Kode Keamanan *
DAFTAR
KEMBALI
